Triathlon Athletique Mimizannais
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Inscrits définitifs : 7
Liste attente : 5
Mis à jour le 17 octobre 2017
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Triathlon Atlètique Mimizannais Triathlon Athlétique Mimizannais
Inscription pour le Distance S ( Sprint par équipe ) -- 0.750 / 20 / 5 --
Triathlon Athlétique Mimizannais
im

Distances

750 m

20 Km

5500 m


Les épreuves par équipes sont réservées aux
équipes de club composées de licenciés "compétition".

Nous acceptons des équipes constituées :
de clubs différents ,de non licenciés , mixtes ,
mais dans ce cas le nom du club sera renommé .
et l'équipe ne bénéficiera pas de la grille de prix

Nom de l'équipe :

Nom du responsable :

Téléphone :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Adresse mail :

Confirmation adresse mail :

* Obligatoire -- Obligatorio -- Compulsory


Nous avons lu et nous acceptons les conditions du règlement du Triathlon de Mimizan

Montant de l'inscription pour les licenciés "compétition" : 20 € par équipier
Montant de l'inscription pour les licences "loisir" : 20 € + le montant du Pass compétition : 5 € par équipier
Montant de l'inscription pour les non licenciés : 20 € + le montant du Pass compétition : 5 € par équipier
Vous devez présenter le jour du triathlon :

--- Pour les licenciés "compétition" ( AxxxxxC ) :
---- Votre licence
--- Pour les licences "loisir" ( AxxxxxL ) :
---- Votre licence
---- Le document Pass compétition
--- Pour les non licenciés ( PASS ) :
---- Un certificat médical de non contre indication à la pratique du sport en compétition
---- Le document Pass compétition
--- Pour les licences étrangères ( xxxxxxx ) :
---- votre licence
---- Le document Pass ITU

Votre inscription est validée après : paiement par carte de crédit
ou envoyer un chèque à l'ordre du TRIATHLON ATHLETIQUE MIMIZANNAIS
( mettez votre numéro de dossier au dos du chèque )
A l'adresse suivante

Maryse DOUET
881 route de Mimizan
40200 Saint Paul en Born

Document sans titre
Les documents demandés sont à présenter le jour du retrait du dossard

(certificat médical , pass compétion , brevet de natation , licence )

Ne pas les envoyer par la poste , ni par mail

Nous n'acceptons pas le certificat médical présenté sur smartphone

Triathlon Athlétique Mimizannais

Mode de paiement : Modo de pago
Method of payment


Par courrier Carte de crédit

Aucun remboursement même sur présentation d'un certificat médical ne sera effectué après le
Les remboursements sont fermés

Triathlète 1Nom : Prénom : Année de naissance :
( 1919 <==> 2002 )
Sexe féminin Sexe masculin
Club : Numéro de licence :
Triathlète 2Nom : Prénom : Année de naissance :
( 1919 <==> 2002 )
Sexe féminin : Sexe masculin
Club : Numéro de licence :
Triathlète 3Nom : *Prénom : Année de naissance :
( 1919 <==> 2002 )
Sexe féminin Sexe masculin
Club : Numéro de licence : ;
Triathlète 4Nom : Prénom : Année de naissance :
( 1919 <==> 2002 )
Sexe féminin : Sexe masculin
Club : Numéro de licence :
Triathlète 5 Nom : Prénom : Année de naissance :
( 1919 <==> 2002 )
Sexe féminin Sexe masculin
Club : Numéro de licence :